Heilen und Pflegen im Spannungsfeld zwischen Ökonomie und Medizin

14. Mai 2024 ∙ Moritz Nestor

Drei grundlegende Texte zur Rolle der Ökonomie in der Medizin

von Dr. med. Johannes Irsiegler und Moritz Nestor

Angesichts der weiter vorangetriebenen Ökonomisierung im Gesundheitswesen, den steigenden Prämien, den zunehmenden Kürzungen, Entlassungen und ähnlich schweren Eingriffen mehren sich kritische Stimmen, die davor warnen, man dürfe nicht eines der besten Gesundheitssysteme der Welt riskieren. Sachlichkeit und Lösungsorientiertheit stünden im öffentlichen Diskurs immer weniger im Mittelpunkt. Eigentlich, heisst es, habe eine gute Versorgung der Menschen einen Preis wie alles andere auch. Leistungen im Gesundheitswesen würden eben von Mensch zu Mensch erbracht, und menschliche Beziehungen und Hilfelei-stung im Gesundheitswesen seien nicht industriell automatisierbar, wie das leider immer stärker versucht wird einzuführen. Brisant ist in diesem Zusammenhang, dass der Schweizer Staat – anteilig am BIP — weitaus weniger ausgibt als fast alle unserer Nachbarländer, was die Rufe nach Kostendämpfung noch brisanter erscheinen lässt. Mehr Sachlichkeit in der Debatte tut also wirklich Not.

In diesem Sinne möchten wir die Frage der Gesundheitskosten und hier vor allem die Rolle der Ökonomie in der Medizin grundlegend beleuchten. Wie sollen sich Ärzteschaft und die in den Heil- und Pflegeberufen Tätigen im Spannungsfeld von Wirtschaftlichkeit und ärztlich-pflegerischer Hilfeleistung positionieren und was wollen sie von Politik und Wirtschaft fordern? Wir sind der Auffassung, dass die Aufgabe der Wirtschaft darin besteht, Grundlagen zu schaffen, auf der die Medizin prosperieren kann, und dass ökonomische Vorgaben nicht die nötigen medizinischen Entscheide verhindern dürfen.

Im folgenden geht es um drei grundlegende Texte, die eine sachliche und kritische Analyse der zentralen gesundheitsökonomischen Fragen unseres heutigen Gesundheitswesens vornehmen und die ethischen und politisch ökonomischen Forderungen reflektieren, die sich daraus ergeben. Die drei Texte sind im Heft der Schriftenreihe «Von der Aufgabe, auf der Seite des Lebens zu stehen» der Hippokratischen Gesellschaft Schweiz vom Juli 2023 enthalten.[1]

Der erste der drei Texte ist ein Interview mit der renommierten Schweizer Ökonomin Mascha Madörin. Sie hat sich in Fragen der Gesundheitsökonomie einen Namen gemacht. Zu erwähnen ist ihre grundlegende Arbeit an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften ZHAW mit dem Titel «Ökonomisierung des Gesundheitswesens – Erkundungen aus der Sicht der Pflege».[2] Den zweiten Text bildet der 2017 von der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin veröffentlichte «Ärzte Kodex – Medizin vor Ökonomie».[3] Er giesst die Konsequenzen, wie sie sich auch aus der kritischen Analyse von Mascha Madörin ergeben, in konkrete Forderungen an die Gesundheitspolitik. An der Entstehung des «Ärzte Kodex – Medizin vor Ökonomie» haben fünfzehn der grossen deutschen medizinischen Fachgesellschaften mitgewirkt, und viele regionale, nationale und internationale Organisationen haben sich seinen Forderungen angeschlossen: die Ärztekammer Hamburg, die Österreichische Gesellschaft für Innere Medizin (ÖGIM), die European Federation of Internal Medicine (EFIM) und andere. Den dritten Text bildet die Stellungnahme der Schweizerischen Ge-sellschaft für Allgemeine Innere Medizin SGAIM, die sich am 8. Juli 2021 ebenfalls dem «Ärzte Kodex – Medizin vor Ökonomie» angeschlossen hat.[4]

Welche Forderungen an Politik und Medizinethik lassen sich aus den drei Texten ableiten? Mascha Madörins grundlegende These ist, dass die wichtigste und alles entscheidende Ausgangsfrage der Gesundheitspolitik nicht lauten darf:

«Können wir im Gesundheitswesen sparen? Sondern: Wieviel Finanzierung (und welche) braucht es, damit im Gesundheitswesen gut gearbeitet werden kann, eine menschenfreundliche Grundversorgung garantiert und ein gleicher Zugang für alle zu den medizinischen Errungenschaften des Gesundheitswesens gewährleistet ist?»

Damit stellt sie die Soziale Frage in den Mittelpunkt und erklärt mit bestechender Logik, warum das eigentliche Problem einer sozial gerechten Medizin kein wirtschaftliches, sondern ein politisches ist. In den herrschenden ökonomischen Debatten zum Gesundheitssystem würden nach ihrem Urteil aber genau diese Frage ausgeblendet und zudem falsche ökonomische Theorien angewendet, die der Problematik des Gesundheitswesens nicht gerecht werden:

«Der entscheidende Punkt ist, dass ich im Gesundheitswesen nicht wie in einer Fabrik Güter oder am Bildschirm Artikel ‹produziere› und sie dann anonym auf dem Markt verkaufe, sondern dass ich unmittelbar Menschen behandle. Die Menschen, die diese Leistung beziehen, sind ein menschliches Gegenüber. Pflege oder medizinische Behandlung bringen keine Produkte hervor, sondern schwer in Geld messbare Outcomes. Im Unterschied zu dieser Situation geht die Theorie des freien Marktes davon aus, dass ein Gut einen Preis hat, auf den anonymen Markt kommt und von irgendwem auf der Welt gekauft werden kann, vorausgesetzt er hat die Dollars dazu und will das kaufen.»

Damit spricht Frau Madörin jene politische Tendenz an, die seit vielen Jahren schon wirtschaftliche Modelle aus der industriellen Produktion einfach auf die völlig anders gearteten Arbeitsverhältnisse in den Heil- und Pflegeberufen überträgt, was bereits zu bedenklichen Fehlentwicklungen geführt hat. Wenn der technische Fortschritt fortschreite, könne man zum Beispiel in der gleichen Zeit immer schneller Autos produzieren. Aber man könne trotz des technischen Fortschritts nicht in der gleichen Zeit immer schneller Kranke pflegen, oder Kinder betreuen usw. Tätigkeiten der Heil- und Pflegeberufe sind notwendig immer zeitintensiv und arbeitsintensiv. Mascha Madörin legt den Finger auf diesen zentralen Punkt: Die höheren Lohnkosten im Gesundheitswesen liegen in der Natur der Heil- und Pflegeberufe und haben nichts zu tun mit feh-lender Effizienz.

Der Vorwurf der fehlenden Effizienz stammt aus jenem von der herrschenden Gesundheitspolitik vorgegebenen neoliberalen Narrativ, dass die Heil- und Pflegeberufe mit den gleichen ökonomischen Modellen behandelt werden müssten wie die industrielle Produktion und dass staatliche Subventionierungen im Gesundheitswesen das Übel seien. Frau Madörin fordert daher zu Recht, dass angesichts der erwähnten besonderen, arbeitsintensiven Verhältnisse im Gesundheitssystem die Staatsfinanzierungen wieder zunehmen müssten – und zwar gerecht. Die Staatsquote ist in der Schweiz im internationalen Vergleich sowieso sehr tief.[5]

Ein krasses Beispiel, das die von Mascha Madörin kritisierte neoliberale Ausrichtung der tonangebenden Gesundheitsökonomen charakterisiert, ist eine Stellungnahme aus dem «Careum Working Paper 2» der Fachhochschule St. Gallen HSG und des Careum Zürich:

«Die ‹neue Medizin› ist […] ein kostenintensiver Massenmarkt mit hoher Nachfrage sowie steigender Spezialisierung und Arbeitsteilung. In der Wahrnehmung des Konsumenten ist der Vergleich der Leistungen wichtig, und es gibt einen Wettbewerb der Anbieter. […] In der hochstandardisierten Versorgung geht es nicht um Handwerk oder Kunst, sondern um nachvollziehbare Leistungsbeschreibung. Entsprechend ist eine therapeutische Beziehung obsolet, die auf einer individualistischen Konzeption und klinischem Purismus basiert.»[6]

Ganz im Gegensatz hierzu steht der «Ärzte Codex – Medizin vor Ökonomie». Er setzt dem neoliberalen Narrativ entgegen, dass der wirtschaftlichen Versorgung eine dienende Rolle zukommt:

«Die Ökonomie hat im Gesundheitswesen die Aufgabe, die Ziele der Medizin und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung bei begrenzten Ressourcen zu unterstützen. Damit dient die Ökonomie der Medizin – vorausgesetzt ökonomische Handlungsmassstäbe dominieren nicht die medizinischen Entscheidungen.»[7]

Beiden Dokumenten, dem Ärzte Codex als auch den Ausführungen von Frau Madörin, ist gemeinsam, dass sie fundamentale Gedanken aufgreifen, die in der ordoliberalen Wirtschaftstheorie bereits nach dem Zweiten Weltkrieg ausformuliert wurden. Alexander Rüstow, Soziologe und Wirtschaftswissenschaftler sowie führender Vertreter des «Ordoliberalismus»[8], stellt in einem 1960 gehaltenen Vortrag den Sinn der Wirtschaft als «Dienerin der Menschlichkeit » wie folgt dar:

«Wir sind der Meinung, dass es unendlich viele Dinge gibt, die wichtiger sind als Wirtschaft. Familie, Gemeinde, Staat, alle sozialen Integrationsformen überhaupt bis hinauf zur Menschheit, ferner das Religiöse, das Ethische, das Ästhetische, kurz gesagt, das Menschliche, das Kulturelle überhaupt. Alle diese grossen Bereiche des Menschlichen sind wichtiger als die Wirtschaft. Aber sie alle können ohne die Wirtschaft nicht existieren; für sie alle muss die Wirtschaft das Fundament, den Boden bereiten. […] Wenn die Wirtschaft nicht dafür sorgt, dass die materiellen Grundlagen eines menschenwürdigen Lebens gegeben sind, können alle diese Dinge sich nicht entfalten. Das heisst, alle diese überwirtschaftlichen Dinge haben Forderungen an die Wirtschaft zu stellen. Die Wirtschaft hat diese Forderungen zu erfüllen, sie hat sich in den Dienst dieser Forderungen zu stellen. Es ist der eigentliche Zweck der Wirtschaft, diesen überwirtschaftlichen Werten zu dienen.»[9]

Frau Madörin fordert, dass die Ökonomie ein brauchbares analytisches Instrumentarium erst entwickeln müsse, welches den grundsätzlich anderen Arbeitsverhältnissen im Gesundheitswesen (im Unterschied zur industriellen Produktion) sinnvoll angepasst ist, um die Frage auch nur annähernd beantworten zu können, wie im Gesundheitswesen die Geldströme reguliert werden können.

Grundsätzlich entwickelt Frau Madörin hier einen Gedanken, der – obwohl eigentlich selbstverständlich, – in Vergessenheit geraten zu sein scheint: Wissenschaftliche Methoden müssen der Wirklichkeit angepasst sein, nicht die Wirklichkeit lieb gewordenen Theorien. Die Wirklichkeit des Unternehmers und der industriellen Produktion unbesehen auf die völlig andersartige Wirklichkeit der Heil- und Pflegeberufe zu übertragen ruft unweigerlich jene Schäden und jenes Leid hervor, unter denen Angehörige und Patienten sowie wir alle in den Heil- und Pflegeberufen Tätigen heute – in einem der reichsten Länder der Erde – bereits tragisch leiden müssen.

Dieser Gedanke sollte Grundlage aller weiteren gesundheitspolitischen Erwägungen sein, da er eine zutiefst ethische Dimension hat. Wir möchten mit Giovanni Maio schliessen, der den Unterschied zwischen der Wirklichkeit der industriellen Produktion und der Wirklichkeit der Heil- und Pflegeberufe, des Patienten und seiner Angehörigen und damit auch von uns allen wie folgt treffend beschreibt. Im Unterschied zum Unternehmer gebe der Arzt ein mitmenschliches Versprechen ab,

«sein eigenes Können und Wissen in den Dienst der Hilfe für andere zu stellen und somit dem Wohl des Patienten den absoluten Vorrang zu geben. Das Arztsein definiert sich geradezu über diese Zielsetzung. Würde der Arzt ein solches Versprechen […] nicht leisten, könnte er nicht helfen, weil der Patient sich vor dem Arzt körperlich wie seelisch nur dann entblösst, wenn er ein solches Versprechen voraussetzen kann. […] Erst dieses Versprechen ermöglicht Medizin in ihrer praktischen Verwirklichung. Das auf das Patientenwohl bezogene Versprechen kennzeichnet also die Identität der Medizin in besonderer Weise.»[10]

Die Forderung, die wirtschaftlichen Modelle an diese Wirklichkeit anzupassen, ist damit eine zutiefst ethische, nämlich zur Besinnung zu kommen und das Denken und Tun in Politik, Wirtschaft und Medizin nach der Wirklichkeit des leidenden Menschen auszurichten:

Salus aegroti suprema lex – Die Gesundheit des Patienten ist oberstes Gebot.

[1] Hippokratische Gesellschaft Schweiz, 2023. Broschüre zu beziehen unter www.hippokrates.ch oder Hippokratische Gesellschaft Schweiz, Wingertweg, Fanas
[2] Madörin, 2015
[3] Deutsches Ärzteblatt Jg. 114., Heft 49, 8. Dezember 2017, S. 2338–2340. https://www.dgim.de/filead-min/ user_upload/PDF/Publikationen/Aertze_Co-dex/ 20211130_AErzte_Codex_Plakat_2021_WEB-VARIANTE. pdf
[4] Schweizerische Ärztezeitung. 2021;102(2728):911– 912.
[5] Frau Madörin führt hierzu konkrete Zahlen an: «2019 machten gemäss OECD in der Schweiz die Gesundheitskosten 11,3% des BIP aus (Deutschland 11,7%, Schweden 10,9%). Davon entfallen 3,8% auf Kosten der Haushalte (inkl. Privatversicherungen, in D 1,8%, SE 1,7%). Nur 7,5% von den 11,3% der Kosten entfallen auf den Staat und die obligatorische Krankenkasse (in D 9,9%, SE 9,3%). Das bedeutet auch, dass die Schweizer Haushalte im Vergleich zu deutschen oder schwedischen jährlich mehr als 14 Milliarden mehr Gesundheitskosten selbst tragen müssen, als dies der Fall wäre mit einem schwedi-schen oder deutschen Versicherungsmodell.»
[6] Panfil & Sottas, 2009, S. 8
[7] Panfil & Sottas, 2009, S.2
[8] Ordoliberalismus: «ordo» = (Rechts-)Ordnung; «liberal » = frei – sinngemäss: (Wirtschafts-)Freiheit begrenzt durch (staatliche Rechts-)Ordnung. Weder marxistische Planwirtschaft noch neoliberaler Kapitalismus ohne freiheitlich demokratische Rechtsordnung. Die soziale Marktwirtschaft hat ihre Wurzeln in dieser ordoliberalen Schule.
[9] Rüstow, 1960, S. 1
[10] Maio, 2018, S. 176f.

Literatur

Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin. «Ärzte Codex – Medizin vor Ökonomie». In: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 114, Heft 49, 8. Dezember 2017.
https://www.dgim.de/fileadmin/user_upload/PDF/Publikationen/Aertze_Codex/20211130_AErzte_Codex_Plakat_ 2021_WEBVARIANTE.pdf [neuer Titel]

Madörin, Mascha. «Ökonomisierung des Gesund-heitswesens – Erkundungen aus der Sicht der Pflege». Februar 2015. https://www.zhaw.ch/storage/gesundheit/ institute-zentren/ipf/%C3%BCber_uns/studie-ma-d% C3%B6rin-%C3%B6konomisierung-gesundheitswesenversion-215-zhaw-gesundheit.pdf

Maio, Giovanni. Werte für die Medizin. Warum Heilberufe ihre eigene Identität verteidigen müssen. München 2018

Panfil, Eva Maria & Sottas, Beat. «Woher kommen die Besten? Globaler Wettbewerb in der Ausbildung – wer bildet zukunftsfähige Health Professionals aus?» In: Careum Working Paper 2 (2009), Careum Verlag. Zürich 2009, S. 8ff.

Rüstow, Alexander. «Wirtschaft als Dienerin der Menschlichkeit». In: Aktionsgemeinschaft Soziale Marktwirtschaft. Was wichtiger ist als Wirtschaft. Vorträge auf der fünfzehnten Tagung der Aktionsgemeinschaft Soziale Marktwirtschaft am 29. Juni 1960 in Bad Godesberg, Martin Hoch Druckerei und Verlagsgesellschaft. Ludwigsburg 1960

Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin. «Der Ärzte Kodex Medizin vor Ökonomie – Gegen die zunehmende Ökonomisierung der Medizin ». In: Schweizerische Ärztezeitung 2021;102(2728):911-912

Weiterführende Literatur zu «Ökonomisierung in der Medizin. Rückhalt für ärztliches Handeln»: https://www.dgim.de/fileadmin/user_upload/PDF/Pressemel-dungen/ 2017_Klinik_Codex_01.pdf