Wie kann der Arzt den Anforderungen, welche die Kommunikation mit „unzufriedenen“ Palliativpatienten an ihn stellt, gerecht werden?
2015 ∙ Dr. med. Karen Nestor
Hausarbeit im Modul „Psychosoziale, kommunikative und spirituelle Kompetenz“, Master Studiengang Online Palliative Care, Universität Freiburg/Br., Frau Prof. Dr. G. Becker
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung
2 Hauptteil
2.1 Herausforderungen in der Kommunikation
2.1.1 Problem Mehrdeutigkeit
2.1.2 Die Arzt-Patient-Beziehung
2.1.3 Empathie
2.1.4 Übertragung und Gegenübertragung
2.2 Ursache der „Unzufriedenheit“ von Patienten
2.2.1 Mögliche Ursachen der „Unzufriedenheit“ vom Patienten
2.2.2 Grundemotionen, die zu „Unzufriedenheit“ führen können
2.2.3 Zorn als Phase der Krankheitsverarbeitung
2.2.4 Zorn, Trauer und Schuld angesichts der Lebensbilanz
2.2.5 Zorn als Fassade von Trauer
2.2.6 Zorn über und Angst vor Autonomieverlust, Abhängigkeit und Kontrollverlust
2.2.7 Instrumentalisierte Affekte
2.3 Wirkung der „Unzufriedenheit“ von Patienten auf den Arzt
2.3.1 Differenzierung von realer und projizierter „Unzufriedenheit“
2.3.2 „Unzufriedenheit“ persönlich nehmen
2.3.3 In neurotische Muster einsteigen
2.3.4 Realer und empfundener Zeitdruck
2.4 Lösungsansätze
3 Fazit
4 Literatur
1 Einleitung
Die Kommunikation ist eine der grossen Herausforderungen der Palliative Care. Patienten in schwierigsten Lebenssituationen, die sie häufig verunsichern, verängstigen oder auch verärgern und in jedem Fall existentiell herausfordern, treffen auf ein Behandlungsteam, das sich aus Menschen mit unterschiedlichem biographischen und häufig von den Patienten unterschiedenem sozialen Hintergrund zusammensetzt, Menschen die selber in einer ganz anderen Lebenssituation stehen und durch die Situation der Patienten mit ihrer eigenen Endlichkeit konfrontiert sind. In der Kommunikation spielen die Persönlichkeit des Behandelnden und des Patienten eine wesentliche Rolle. Besondere Probleme bereitet erfahrungsgemäss der Umgang mit „unzufriedenen“ Patienten. Das ist gut verständlich, bemüht sich doch in der Regel der Behandelnde nach Kräften, den Patienten gut zu betreuen, kann aber dem „unzufriedenen“ Patienten nichts recht machen. Fühlt sich der Behandelnde überfordert oder gar in die Enge getrieben, wird schnell und häufig unreflektiert die „professionelle Distanz“ ins Feld geführt und das Bedürfnis, sich „abzugrenzen“. Dies kann dem eigentlichen Problem nicht gerecht werden. Susanne Kränzle hat zu Recht den Begriff der „professionellen Nähe“[1] eingeführt, der die Anforderungen an die helfenden Berufe viel genauer abbildet. Aber wie kann „professionelle Nähe“ gelehrt und gelernt werden? Was muss dabei beachtet werden? In dieser Arbeit soll am Beispiel der Kommunikation mit „unzufriedenen“ Palliativpatienten exemplarisch durchdacht werden, welche Probleme sich sowohl auf Seite des Patienten als auch auf Seite des Arztes stellen können und wie man sich einer gelungenen Kommunikation annähern könnte. Diese Arbeit fokussiert sich auf die Berufsgruppe der Ärzte als Behandler, um den vorgegebenen Rahmen nicht zu sprengen. Diese Berufsgruppe wurde einerseits gewählt, da die Autorin diese Perspektive aus eigener Anschauung kennt, andererseits, weil die Arbeit in der Weiterbildung von Assistenzärzten Verwendung finden soll. Vieles kann aber auf andere Berufsgruppen des interprofessionellen palliativen Behandlungsteams übertragen werden.
Vor der Bearbeitung der eigentlichen Fragestellung bedarf es zunächst verschiedener Begriffsklärungen:
– Kommunikation
Dass es für Kommunikation keine einheitlich anerkannte Definition gibt, ist naheliegend, da diese vom zugrunde liegende Menschenbild abhängt.
Die Autorin geht von einem personalen Menschenbild aus, also davon, dass der Mensch, wie es Moritz Nestor formuliert, „eigenständig und schöpferisch denkend das Leben führen [kann], was vor allem die Verantwortungsübernahme für sich und die Welt miteinschliesst. Die Fähigkeit eines Menschen, Verantwortung zu übernehmen, entsteht aus einer sozialen mitmenschlichen Haltung gegenüber der Gemeinschaft“[2], ohne die der Mensch als soziales Wesen, das auf den anderen angewiesen ist, gar nicht existieren könnte.
Nach Auffassung der Autorin greift auf der Grundlage dieses Menschenbildes die gängige Definition von Kommunikation als „Austausch von Botschaften oder Informationen zwischen Personen“[3] zu kurz, da die Innerlichkeit des Menschen, die nur durch die Empathie des Gegenübers zugänglich ist, bestenfalls implizit erfasst ist. Dies wird auch deutlich, wenn man die Etymologie des Begriffes betrachtet. Sie zeigt, dass zwischenmenschliche Kommunikation eine wesentlich tiefere Dimension hat, als einen „technischen“ Austausch von Information, wie es das Computerzeitalter zu suggerieren versucht, wird communicare doch mit einer Vielzahl deutscher Begriffe übersetzt: „etw. gemeinsam machen, vereinigen, etw. m. jmdm. Teilen, jmdm. etw. mitteilen, m. jmdm. etw.besprechen, jmd. an etw.teilnehmen lassen, geben, gewähren, sich besprechen, beraten, m.jmdm.verkehren.“[4] Karl Jaspers bezieht in seinen Überlegungen über die „wesentliche Kommunikation“, an der sich die Autorin orientieren möchte, auch die existentielle Dimension der zwischenmenschlichen Kommunikation mit ein: „Wesentliche Kommunikation bedeutet die Bereitschaft zu entwickeln, sich selbst auszusetzen.[…]. Kommunikation ist zwar offenbar nicht durch einen guten Willen allein zu erreichen, aber mit einem Einsatz des Selbstseins;[…] sie gelingt nie, wenn ich mich in Reserve halte und relative und partielle Kommunikationen schon als letzte Möglichkeiten behandle. Das Bewusstsein, selbst ein entscheidender Faktor für sich und den Anderen zu sein, treibt in die äusserste Bereitschaft zur Kommunikation. Jede Beziehung zu einem Menschen geht uns möglicherweise über ihre bestimmte und darum begrenzte Realität hinaus an […]. Jedes Verlieren und Versagen in Kommunikation ist wie ein eigentlicher Seinsverlust.[…] Daher trifft es so innerlich und leise wie an die Wurzel rührend, was mir in Kommunikation wird und ausbleibt. Und daher ist das Ungenügen an der schon wirklichen Daseinskommunikation der Stachel, der mich zur tieferen, existentiellen Kommunikation erweckt.“ [5] In diesem Sinne ist die Formulierung der Fragestellung „den Anforderungen gerecht werden“ als weitestmögliche Annäherung an wesentliche Kommunikation zu verstehen.
– „unzufrieden“
Bewusst wurde mit dem Begriff „unzufrieden“ ein Wort aus der Alltagssprache gewählt, mit dem jeder sofort etwas verbinden kann. In Bezug auf Kommunikation drückt das Wort in sich etwas Trennendes aus, ein nicht mit sich und/oder der Welt im Frieden sein. Jeder befragte Kollege hatte auf Anhieb eine Assoziation zum Begriff „unzufriedener Patient“ und empfand entsprechende Begegnungen als „schwierig“. Daher erstaunt es, dass dieses Thema in der Fachliteratur bislang nur spärlich bearbeitet wurde. Ausleuchten kann man diesen Begriff mit einer Auswahl von Synonymen, die der Duden erwähnt: entmutigt, enttäuscht, ernüchtert, niedergeschlagen, resigniert, missgelaunt, ungenießbar, frustriert.[6] Der „unzufrieden“ Gestimmte befindet sich also – tatsächlich oder vermeintlich – in einer defizitären Situation, die er zu ändern sucht.
– Palliativpatient
Als Palliativpatienten werden gemäss der Nationalen Leitlinie Palliative Care Schweiz Patienten „mit unheilbaren, lebensbedrohlichen und/oder chronisch fortschreitenden Krankheiten“[7] verstanden.
2 Hauptteil
2.1 Herausforderungen in der Kommunikation
2.1.1 Problem Mehrdeutigkeit
Dass es in der Kommunikation zahlreiche Quellen des Missverstehens gibt, wurde durch die Kommunikationsforschung sorgfältig dargelegt. Exemplarisch sei das Modell von Friedemann Schulz von Thun genannt, das zwischen Sachinhalt, Selbstoffenbarung, Appell und Beziehungsaspekt einer Nachricht sowohl bei dem, der sie übermittelt, als auch bei dem, der sie entgegennimmt, unterscheidet. Entsprechend kann es dazu kommen, dass etwas anderes gehört wird, als gemeint war.[8] Dieses Modell ist durchaus hilfreich, um die Wahrnehmung sowohl beim Hinhören auf Äusserungen eines anderen zu schärfen als auch hellhörig auf eigene Reaktionen zu werden. Damit ist aber die Frage noch nicht gelöst, welcher Ausweg sich bietet, wenn man den anderen oder die eigenen Reaktionen nicht versteht. Ebenso wenig wird mit diesem Modell die heilende Kraft erklärt, die einer gelungenen Beziehung, hier der Arzt-Patient-Beziehung, innewohnen kann. Darum soll dieses Modell hier um die Beziehung, die Empathie und die Übertragung bzw. Gegenübertragung erweitert werden.
2.1.2 Die Arzt-Patient-Beziehung
Schöner als mit den Worten von Karl Jaspers kann eine gelungene Arzt-Patient-Beziehung wohl nicht beschrieben werden: „Das Höchste, was dem Arzt hier und da gelingt, ist, Schicksalsgefährte zu werden mit dem Kranken, Vernunft mit Vernunft, Mensch mit Mensch, in den unberechenbaren Grenzfällen einer zwischen Arzt und Kranken entstehenden Freundschaft. Dann darf man fragen, ob nicht die ärztliche Persönlichkeit auf eine legitime Weise selber zu einer heilenden Kraft wird, ohne Zauberer oder Heiland sein zu müssen, ohne dass Suggestion, ohne dass irgendeine andere Täuschung vorliegt. Die Gegenwart einer Persönlichkeit mit ihrem Willen zum Helfen, einen Augenblick ganz auf den Kranken da, ist nicht nur unendlich wohltuend. Das Dasein eines vernünftigen Menschen mit der Kraft des Geistes und der überzeugenden Wirkung eines unbedingt Gütigen weckt im anderen, und somit auch im Kranken, unberechenbare Mächte des Vertrauens, des Lebenwollens, der Wahrhaftigkeit, ohne dass darüber ein Wort fällt. Was der Mensch dem Menschen sein kann, erschöpft sich nicht in Begreiflichkeiten.“[9] Nach Fritz Meerwein strebt ein ärztliches Gespräch, das nach Gesichtspunkten der zweipersonalen Psychologie geführt wird, also mehr ist als ärztliche Information, an, „die Beziehung zwischen Arzt und Patient sich zum therapeutischen Instrument entwickeln zu lassen.“[10] Die emotionale Wärme des Arztes sei dabei Bestandteil des therapeutischen Arbeitsbündnisses, das Vorbedingung für ein erfolgreiches ärztliches Gespräch sei. Zwischen Arzt und Patient entstehe so ein „psychisches Feld“, dem spontane Heilkräfte innewohnten. Dieses Feld werde durch die Persönlichkeiten des Arztes, des Kranken sowie durch deren Zielsetzung bestimmt.[11] Gefördert wird dieses „psychische Feld“ durch die Empathie des Arztes, gestört werden kann es durch Übertragung und Gegenübertragung.
2.1.3 Empathie
„Mit den Augen des anderen zu sehen, mit den Ohren des anderen zu hören, mit dem Herzen des anderen zu fühlen“[12] – so beschreibt Alfred Adler das Einfühlungsvermögen, die Empathie. Die Fähigkeit zur Empathie ist dem Menschen angeboren, ist Teil seiner Sozialnatur, wie die anthropologische Forschung zeigt.[13][14] Vor allem die Psychologie hat wertvolle Erkenntnisse über die Möglichkeiten der Weiterentwicklung von Empathie gebracht, die auf andere helfende Berufe übertragen werden können. „Der Psychologe muss nun diese allgemeine Fähigkeit zur Empathie – will er exakt damit umgehen können – in einem besonderen Masse geschult haben, denn diese ist sein „Erkenntnisinstrument“ und die Grundlage seiner therapeutischen Hilfeleistung. Exakt kann man diese Wahrnehmungs- und Einfühlungsinstrumente dann nennen, wenn der Psychologe imstande ist, frei mit dem Ratsuchenden in Beziehung zu treten“[15], beschreibt Moritz Nestor die Bedeutung der Empathie. Die Fähigkeit zur Empathie könne durch Schulung weiterentwickelt werden, so Carl Rogers: „Zu wissen, dass diese subtile und schwer fassbare und in der Therapie doch so wichtige Eigenschaft […] erlernt werden kann, ist sehr ermutigend“[16]
2.1.4 Übertragung und Gegenübertragung
Was heisst nun, frei in Beziehung treten zu können? Nestor konkretisiert dies: „Das heisst vor allem frei von „parataktischen Verzerrungen“ (Sullivan) oder „tendenziösen Apperzeptionen“ (Adler), worunter neben rationalen Anteilen auch vor allem unbewusste gefühlsmässige Wahrnehmungsverzerrungen zu verstehen sind, welche dem Psychologen die Realität des Ratsuchenden nicht in adäquater Weise widerspiegeln. Das Wissen um diese eigenen störenden Gefühlsanteile kann deshalb den Psychologen erst wirklich in die Lage versetzen, sein Gegenüber richtig wahrzunehmen.“[17] Kommen diese störenden Gefühle als unbewusste Erlebens- oder Reaktionsweisen, die in der individuellen Lebensgeschichte wurzeln[18], beim Arzt gegenüber dem Patienten auf, wird dies als Gegenübertragung bezeichnet. „Je tiefere Einsicht der Arzt in seine Gegenübertragungsreaktionen hat (der Psychotherapeut gewinnt diese in seiner eigenen Analyse), umso leichter kann er deren störende Wirkung beheben und umso freier wird sich der Kranke im Gespräch entfalten können“[19], betont auch Meerwein. Der an vertiefter Gesprächsführung interessierte Arzt wird nach Wegen suchen, sich und seine Gefühlsbewegungen besser kennenzulernen, um Störungen durch Gegenübertragung zu vermindern.
Aber auch der Patient wird seine unbewussten Erlebens- und Reaktionsweisen in die Arzt-Patient-Beziehung einbringen. Zu erkennen, dass dies „inadäquate Reaktionen auf eine gegebene Situation“[20] sind, hilft dem Arzt, angemessen zu reagieren und – im Idealfall – dem Patienten behilflich zu sein, die Übertragung aufzulösen und zu einem reiferen Empfinden und Handeln zu kommen.
2.2 Ursache der „Unzufriedenheit“ von Patienten
2.2.1 Mögliche Ursachen der „Unzufriedenheit“ vom Patienten
Es gibt erstaunlich wenig Literatur über den „unzufriedenen Patienten“, wenn man bedenkt, dass wohl jeder praktizierende Arzt das Problem kennt und mehr oder weniger unter ihm leidet. Clyne et al. aus der Forschungsgruppe von Michael Balint veröffentlichten 1963 einen der wenigen Artikel zu diesem Thema unter dem Titel „The discontented Patient“. Sie untersuchen die im britischen national health system gut dokumentierten Fälle von Arztwechseln und konstatierten, dass die „Unzufriedenheit“, die zum Abbruch der Arzt-Patient-Beziehung durch Arztwechsel führe, darauf zurückzuführen sei, dass entweder der Arzt oder der Patient nicht in der Lage gewesen sei, die Beziehung zu halten.[21]
2.2.2 Grundemotionen, die zu „Unzufriedenheit“ führen können
„Unzufriedenheit“ ist eine Gestimmtheit, die in der Beziehung als trennend wahrgenommen wird und viele Ursachen haben kann. Die Erfassung der Ursachen ist entscheidend, um im Gespräch adäquat reagieren und Hilfestellungen geben zu können. Um den Ursachen näher zu kommen, sollen verschiedene Grundemotionen beleuchtet werden, die im palliativen Kontext häufig der „Unzufriedenheit“ zugrunde liegen: Zorn, Trauer, Angst und im weiteren Sinne auch Schuld.[22]
2.2.3 Zorn als Phase der Krankheitsverarbeitung
Bereits Elisabeth Kübler-Ross beschrieb den Zorn als regelmässig auftretende Phase in der Krankheitsverarbeitung. Auch wenn die neuere Forschung zeigt, dass das Fünf-Phasen-Modell von Kübler-Ross nicht als linear angenommen werden kann[23], liefert sie in ihren „Interviews mit Sterbenden“ doch wertvolle Anregungen zum Verständnis der Emotionen Sterbenskranker: „Auf das Nichtwahrhabenwollen folgen meistens Zorn, Groll, Wut, Neid. Dahinter steht die Frage: <Warum denn gerade ich?> […] In dieser Phase haben es die Familie und das Krankenhauspersonal sehr schwer mit dem Kranken, denn sein Zorn ergiesst sich ohne sichtbaren Anlass in alle Richtungen: die Ärzte taugen einfach nichts […] Und er [der Kranke] wird laut, er stellt immer neue Ansprüche, beklagt sich, will beachtet werden: <Ich bin noch am Leben, vergesst das nur nicht! Ihr könnt meine Stimme noch hören, ich bin noch nicht tot!> […] Immer seltener werden die Besuche, immer kürzer auch die Visiten des Arztes, denn jeder scheut sich, in einen hitzigen Streit zu geraten, um seinen Standpunkt in völlig nebensächlichen Dingen gegen den Patienten zu verteidigen.“[24]
Wenn die innere Not hinter der Maske des Zorn nicht erkannt wird, fühlt der Arzt sich angegriffen und verteidigt sich; so wird eine wertvolle Chance vertan, ein Vertrauensverhältnis aufzubauen und „Schicksalsgefährte“ zu werden.
2.2.4 Zorn, Trauer und Schuld angesichts der Lebensbilanz
Potentiell tödliche Erkrankungen machen Patienten die eigene Endlichkeit bewusst und sind häufig Anlass für eine Lebensbilanz. Fällt diese Lebensbilanz negativ aus, kann dies starke Emotionen wie Zorn oder Trauer hervorrufen – ein literarisches Beispiel für das Erschrecken über ein nicht gelebtes Leben ist „Mars“ von Fritz Zorn[25]. Gerade bei durch eigenes Verhalten mitverursachte Erkrankungen wie Lungenkrebs bei Rauchern, können auch Schuldgefühle eine grosse Rolle spielen.[26]
2.2.5 Zorn als Fassade von Trauer
Trauer kann nicht von allen Menschen als solche ausgedrückt werden. Zornige Vorwürfe sich selbst und anderen gegenüber können Ausdruck der Trauer sein, die nicht – oder noch nicht – als solche ausgedrückt werden kann.[27] Zorn kann aber auch ein Teil der Trauer sein.[28]
2.2.6 Zorn über und Angst vor Autonomieverlust, Abhängigkeit und Kontrollverlust
Dass wir Menschen immer voneinander abhängig und aufeinander angewiesen sind, wie es Giovanni Maio in seinem Menschenbild der Vulnerabilität und Abhängigkeit anthropologisch wohlbegründet darlegt[29], widerspricht dem gängigen Zeitgeist, der Machbarkeit und Unabhängigkeit suggeriert. Meerwein beschreibt am Beispiel der tumorkranken Patienten, dass mit fortschreitender Abhängigkeit auch die Angst auftreten könne, von Ärzten manipuliert und übergangen zu werden. Dies könne zu Zorn und Auflehnung, aber auch zu Depression und Regression führen. Den Ängsten vor Manipulation könne mit Beteiligung an Therapieentscheidungen und Anregung der Eigenaktivität begegnet werden.[30] Maio betrachtet das Verstehen des Patienten durch den Arzt als Voraussetzung für die Autonomie des Patienten: „So kann die Autonomie im Umgang mit dem Patienten letztlich nur dann realisiert werden, wenn der Arzt sich der Belange des Patienten annimmt und versucht, ihm weitestmöglich durch die helfende Unterstützung jene Autonomie zurückzugeben, die er braucht, um seinen eigenen Weg im Umgang mit der Krankheit zu finden.“[31] Weicht der Arzt vor dem Zorn des Kranken über Autonomieverlust und Abhängigkeit erschreckt zurück, kann diese Wiederherstellung der Autonomie in der Arzt-Patient-Beziehung nicht gelingen.
2.2.7 Instrumentalisierte Affekte
Häufig begegnen dem Arzt im Umgang mit Palliativpatienten Emotionen, die reaktiv auf die Erkrankung und Lebenssituation entstehen. Es gibt aber – ebenso wie bei Gesunden – auch neurotische Verhaltensmuster, in denen Affekte eingesetzt werden, um die Oberhand in der Beziehung zu behalten. Empathisches Mitschwingen, das in den oben diskutierten reaktiven Gefühlen zentral ist, kann innerhalb eines neurotischen Musters kontraproduktiv sein. Vor dem Hintergrund des tiefenpsychologischen Ansatzes von Alfred Adler lassen sich Ziel und Sinn dieser Affekte besser erfassen: „Sie [die Affekte] sind keine rätselhaften, undeutbaren Erscheinungen; sie treten immer dort auf, wo sie einen Sinn haben, wo sie der Lebensmethode, der Leitlinie eines Menschen entsprechen. […] sie haben zum Ziel, eine Änderung herbeizuführen, um die Situation eines Menschen zu seinen Gunsten zu ändern. Sie sind verstärkte Bewegungen, zu denen nur ein Mensch gelangen kann, der auf eine andere Möglichkeit, sich durchzusetzen, verzichtet hat, oder besser gesagt, der an andere Möglichkeiten, sich durchzusetzen, nicht oder nicht mehr glaubt.[…] Es ist eine Methode, bei welcher der durch ein Minderwertigkeitsgefühl aufgestachelte, wie zwangsläufig von einer Regung erfasste Mensch alle seine Kräfte zusammennimmt und sich nach Art roher, unkultivierter Völker sein wirkliches oder vermeintliches Recht, seine Geltung zu verschaffen sucht.“[32] Man könnte also sagen, der Affekt in diesem Kontext sei der kürzeste Weg vom Minus ins Plus. Zorn und Trauer können als „missbräuchliche Anwendung von Affekten“ in der Beziehung eingesetzt werden, um die naturgemäss asymmetrische Beziehung zwischen Arzt und angewiesenem Patienten umzukehren „Gerade in einem Zornausbruch stellt sich uns der ganze Aufstieg von Schwächegefühl in der Richtung auf das Ziel der Überlegenheit mit besonderer Deutlichkeit dar“[33], so Adler. Auch suizidale Absichten lassen sich nach Adler teilweise vor diesem Hintergrund verstehen „Manchmal gehen die Tätlichkeiten, die ausser Beschimpfungen den gewöhnlichen Inhalt von Zornesausbrüchen bilden, so weit, dass sie den Zornigen selbst schädigen. Hier ist auch die Linie, die zum Verständnis des Selbstmordes führt. Es liegt darin das Bestreben, den Angehörigen oder der übrigen Umgebung einen Schmerz zuzufügen, um sich auf diese Weise für erlittene Zurücksetzung zu rächen.“[34]
2.3 Wirkung der „Unzufriedenheit“ von Patienten auf den Arzt
2.3.1 Differenzierung von realer und projizierter „Unzufriedenheit“
Bevor mögliche Wirkungen von „Unzufriedenheit“ auf den Arzt beleuchtet werden, muss auch die Möglichkeit projizierter „Unzufriedenheit“ gerade in der Behandlung von unheilbaren Krankheiten diskutiert werden. Meerwein weist darauf hin, dass Ärzte, die Krebspatienten behandeln, leicht der Täuschung verfallen könnten, die Abwendung der Todesgefahr oder die Heilung bilde die einzige ihnen vom Patienten entgegengebrachte Erwartung. Dabei erwarteten die Patienten vom Arzt meist nicht (nur) Heilung, sondern Zuwendung und Begleitung. Der Arzt projiziert eigene Erwartungen auf den Patienten.[35] Unreflektiert ist diese Projektion des Arztes ein gravierender Störfaktor in der Arzt-Patient-Beziehung.
2.3.2 „Unzufriedenheit“ persönlich nehmen
Eine grosse Gefahr in der Begegnung mit „unzufriedenen“ Patienten liegt darin, diese „Unzufriedenheit“ persönlich zu nehmen oder sich gar zu verteidigen. Gerade Palliativmediziner, die sich in der Regel sehr um ihre Patienten bemühen und auf sie eingehen, laufen Gefahr, sich selber zu hinterfragen, wenn sich in der Beziehung zum Patienten keine Übereinstimmung erzielen lässt. Zweifelt man aber an sich selber, läuft man Gefahr, den Patienten aus dem Auge und aus dem Gefühl zu verlieren. Kübler-Ross beschreibt derartige Reaktionen auf zornige Patienten eindrucksvoll: „Die Situation wäre weniger bedrückend, wenn wir uns mehr in die Lage des Kranken versetzen und uns fragen würden, woher sein Zorn stammt. Vermutlich wäre jeder von uns voller Groll, wenn er sich plötzlich vom vitalen Leben ausgeschlossen sähe.[…] Wenn der Patient Verständnis findet, wenn man ihm Zeit und Aufmerksamkeit widmet, wird er bald wieder ruhiger werden und weniger fordern. Er weiss, dass man noch mit ihm rechnet, sich um ihn sorgt und ihm ermöglicht, alle noch verbliebenen Fähigkeiten einzusetzen.[…] Doch leider reagieren wir oft auf den Zorn des Kranken, als sei er gegen uns persönlich gerichtet;[36]
2.3.3 In neurotische Muster einsteigen
Wenn Affekte missbräuchlich eingesetzt werden, läuft der Arzt häufig Gefahr, in ein neurotisches Muster einzusteigen. Damit kann er dem Patienten kein Gegenüber sein, das ihm hilft, in der Realität Hilfe anzunehmen und schwierige Situationen zu bewältigen.
Chris Paul verwendet in Bezug auf den Umgang mit Schuld ein anschauliches Bild, welches auch für den Umgang mit neurotischen Reaktionen hilfreich sein kann: Sie beschreibt eine Spieluhr mit drei Holzfiguren, die sich drehen, und einem Drachen, der darüber schwebt. Beim therapeutischen Umgang mit Schuld brauche es einen beobachtenden Blick, der ohne „Mitspielen“ auskommt: „[…] wir sehen interessiert ihre Drehungen [die der Spieluhr, KN], aber wir drehen uns nicht mit!“[37] Einen Schritt zurücktreten, den Überblick über die emotionalen Abläufe gewinnen, einen neurotischen Ablauf erkennen bringt mehr, als schnell einzugreifen und sich „mitzudrehen“. Im besten Fall wird so eine korrigierende emotionale Erfahrung, wie Franz Alexander es nennt, möglich: korrigierend könne eine Erfahrung dann sein, „wenn der Ratsuchende spürt, dass der Mensch, der ihm in der therapeutischen Situation begegnet, wesentlich anders auf seine aus den emotionalen Erfahrungen der bisherigen Lebensgeschichte resultierenden Verhaltensweisen reagiert, als dies der Ratsuchende stets gewohnt war.“ [38] Gelingt es dem Arzt, nicht im Erschrecken über „Unzufriedenheit“ zu verharren, sondern dem Patienten als echtes Gegenüber eine korrigierende emotionale Erfahrung zu vermitteln, wird er selber die Angst vor Konflikten zunehmend verlieren und verstehen, dass gerade gelöste Konflikte Beziehung schaffen und vertiefen. Viele Patienten äussern nach einem gemeinsam durchlebten und gelösten Konflikt grosse Dankbarkeit dafür, dass sie trotz ihrer negativen Gefühle angenommen wurden. So kann eine echte Vertrauensbasis zwischen Arzt und Patient entstehen, die auch in schwierigen Zeiten Bestand hat.
2.3.4 Realer und empfundener Zeitdruck
Nicht selten wird die erste innere Reaktion des Arztes auf einen „unzufriedenen“ Patienten der Gedanke an die volle Sprechstunde und die Zeitnot sein. Dies kann sowohl eine Abwehrreaktion als auch eine berechtigte Reaktion sein. Meerwein weist darauf hin, dass der Arzt, der sich einen über das Körperliche hinausgehenden Blick auf den Kranken und seine Konfliktlage schaffe, schlussendlich sogar Zeit sparen werden.[39] Gerade in der heutigen Zeit kann Zeitmangel aber auch ein reales Problem sein, das es dem Arzt schwer macht, einen Raum zu schaffen, in dem Zorn und Trauer zu Hoffnung werden kann, wie es Maio beschreibt: „Denn durch die Ökonomisierung gerät die Medizin in eine Situation, in der die Zeit das Erste ist, was dem Effizienz- und Rentabilitätsdenken geopfert wird. Die Zeit für geduldiges Abwarten, die Zeit für das Zulassen eines Reifungsprozesses. Das Ergebnis wird nicht durch Zulassen abgewartet, sondern durch Machen erzwungen. Mit der Wegrationalisierung der Zeit aber wird zugleich die Befähigung des Menschen zum Hoffen wegrationalisiert. Wo keine Grundhaltung des Sich-Zeit-lassens gepflegt wird, bleibt kein Raum mehr für die Hoffnung. Es handelt sich hier um einen Teufelskreis, denn die Beschleunigungstendenzen und der zu beobachtende Aktionismus ist einerseits Verunmöglichung von Hoffnung, aber er ist zugleich auch Resultat des Nicht-Hoffen-Könnens. Wo keine Hoffnung erlernt wird, da setzt der Aktionismus ein. Dies mag eine tiefere Erklärung für die aktionistische Organisation der Medizin sein.“[40] Dieses Problem kann letztendlich nur auf der politischen Ebene angegangen und gelöst werden.
2.4 Lösungsansätze
Welche Konsequenzen ergeben sich nun aus den angeführten Problemen der Kommunikation, was kann der Arzt tun, um den Anforderungen „gerechter“ zu werden?
Es geht um eine Arbeit an sich selber, ein sich und den anderen besser kennen und verstehen lernen. Ein guter Anfang wäre es sicher, sich ausgehend von Schulz von Thun darin zu schulen, die verschiedenen Aspekte einer Nachricht zu unterscheiden und dabei eine besondere Sensibilität für den Beziehungs- und Selbstoffenbarungsapekt zu entwickeln. Hilde Bruch beschreibt in ihrem Buch „Learning Psychotherapy“ den Beitrag des Therapeuten zur Kommunikation als seine Fähigkeit, „zuhörend auf sich wirken zu lassen, was der Patient sagt und durch Worte und Verhalten vermittelt – und was er auslässt und nicht äussert.“[41] Der Therapeut müsse lernen „mitschwingende Gefühlstöne“ wahrzunehmen.[42] Bruch beschreibt , dass mit dem genauen Kennenlernen der inneren Probleme des Patienten ein Prozess einsetze, in dem sich auch der Therapeut seiner eigenen psychischen Reaktionen bewusst werde, seiner Fähigkeiten zur Gefühlswärme und Mitleid, aber auch seiner Unsicherheiten, Vorurteile und blinden Flecken. Die Entwicklung der beruflichen Identität sei zugleich eine Erweiterung der eigenen Individualität und persönliches inneres Reifen.[43] Dieser Prozess wird auch beim Arzt einsetzen, der sich in der Beziehungsgestaltung und Gesprächsführung mit seinen Patienten weiterentwickeln möchte. Die eigene Persönlichkeitsentwicklung wird ihm ermöglichen, eigene Projektionen zu erkennen, die „Unzufriedenheit“ des Patienten nicht mehr persönlich zu nehmen, sondern die dahinterliegenden Emotionen und Nöte zu erkennen, und neurotische Muster zu erkennen und nicht mehr in diese einzusteigen. Auch wird er persönliche und politische Problemen, wie am Beispiel der Zeitnot erläutert, unterscheiden lernen und diese auf der entsprechenden Ebene wirksam angehen.
So kann wesentliche Kommunikation möglich werden.
3 Fazit
Es wurde gezeigt, dass verschiedene Ursachen zur „Unzufriedenheit“ beim Patienten führen können und dass diese auf unterschiedliche Art auf den Arzt wirken können. Ausserdem wurde deutlich, dass die Fähigkeit des Arztes, dem „unzufriedenen“ Patienten gerecht zu werden, „wesentlich“ mit ihm kommunizieren zu können, von dessen Fähigkeit zur Empathie abhängt, und dass diese störungsanfällig durch Gegenübertragung ist. Man könnte angesichts der angeführten Aspekte nun fragen: Muss jeder Arzt eine psychologische Ausbildung oder Lehranalyse machen, um den Anforderungen der Kommunikation gerecht zu werden? Die Antwort ist ein „nicht unbedingt“, aber ein leidenschaftliches Plädoyer dafür, dass der Persönlichkeitsbildung und Ausbildung in der Gesprächsführung in der Aus- und Weiterbildung grösseres Gewicht gegeben werden sollte.
Die Sozialarbeiterin Ruth Bang hat bereits in den 1960er Jahren mit ihren Arbeiten zur helfenden Beziehung ein Curriculum für ihre Berufsgruppe entwickelt, indem sie Gesprächsführung auf der Beziehungsebene lehrt, ohne die Grenzen zur Psychotherapie zu überschreiten.[44] Auch Meerwein grenzt das ärztliche Gespräch von der Psychotherapie ab, stellt aber an das ärztliche Gespräch des Somatikers die Anforderung, dass die Beziehung zwischen Arzt und Patient sich zum therapeutischen Instrument entwickelt. Dies verlange auch eine Einsicht des Arztes in seine Gegenübertragungsreaktionen.[45] Neuere Forschungsresultate zeigen, dass eine Schulung in Gesprächsführung die Kommunkation zwischen Arzt und Patient verbessert[46][47]. Die schweizerische Gesellschaft für medizinische Onkologie fordert für den Facharzttitel bereits die Teilnahme an einem Kurs zur Arzt-Patienten-Kommunikation.[48] Am Kantonsspital St. Gallen gibt es erste Erfahrungen mit dem Senior Teaching zur Verbesserung der Gesprächsführung. [49] Ob der Arzt am Vorbild lernt, seine Fragen mit einem Senior Teacher bespricht, in eine Balint-Gruppe geht oder sich in eine Supervision, Intervision oder Einzelberatung begibt, muss ihm selbst überlassen bleiben bleiben, da die Persönlichkeitsentwicklung auf Freiheit und Vertrauen basiert. Es wäre aber wichtig und wünschenswert, dass in Aus- und Weiterbildung die Dimension der therapeutischen Beziehung und der professionellen Nähe so vermittelt würde, dass angehende und junge Ärzte von sich aus den Wunsch verspüren, auf diesem Gebiet dazuzulernen, um ihren Patienten besser weiterhelfen und ihren Beruf mit Freude ausfüllen zu können.
Die vorliegende Arbeit hat durch den vorgegebenen Umfang Limitationen. So blieben die Ausführungen zum Menschenbild fragmentarisch. Auch wäre eine vertiefte Diskussion notwendig, um zu zeigen, wie sich die Ansätze des Extistenzphilosophen Jaspers, des Individualpsychologen Adler, des Psychoanalytikers Meerwein und die der anderen zitierten Autoren vereinbaren lassen und wo sie sich unterscheiden. Für die praktische Ausrichtung dieser Arbeit wurde das gemeinsame personale Menschenbild der Autoren als ausreichend angesehen. Auch die konkrete Ausformulierung eines möglichen Curriculums zum Erlernen von Gesprächsführung hätte den Rahmen dieser Arbeit gesprengt und bleibt der Zukunft vorbehalten. Die Arbeit erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit aller möglichen Gründe von Patienten“unzufriedenheit“ und Reaktionen des Arztes, sondern beschränkt sich auf – aus der Erfahrung der Autorin und gemäss der gesichteten Literatur – häufige Phänomene.
4 Literatur
[1] Kränzle S. Professionelle Distanz? Streichen!. Praxis Palliative Care 2010; 9: 48.
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[3] Siepermann M. Kommunikation. In: Gablers Wirtschaftslexikon. Wiesbaden: Springer; 2015. Available from: URL: http://wirtschaftslexikon.gabler.de/Archiv/54937/kommunikation-v9.html
[4] Communico. In: Pons online-Wörterbuch. Stuttgart: Pons; 2015. Available from: URL: http://de.pons.com/übersetzung/latein-deutsch/communicare
[5] Jaspers Karl. Philosophie II. Existenzerhellung. München: Piper; 1994.
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[9] Karl Jaspers, zitiert nach Lindenberg, Wladimir. Schicksalsgefährte sein, München : Ernst Reinhardt; 1985.
[10] Meerwein Fritz. Das ärztliche Gespräch. Bern: Verlag Hans Huber; 1986; S. 64.
[11] Meerwein Fritz. Das ärztliche Gespräch. Bern: Verlag Hans Huber; 1986; S. 64ff.
[12] Adler Alfred. Psychotherapie und Erziehung. Ausgewählte Aufsätze. Frankfurt am Main: Fischer; 1982, S. 224.
[13] Leaky RE und Lewin R. Wie der Mensch zum Menschen wurde. Hamburg: Hoffman und Campe; 1996.
[14] Tomasello Michael. Warum wir kooperieren. Berlin: Suhrkamp; 2012.
[15] Nestor M, Schmidt W. Empathie. Menschenkenntnis 1989 Apr; 4: 8-13.
[16] Rogers Carl. Die Person als Mittelpunkt der Wirklichkeit. München: Klett-Cotta; 1980. S. 85.
[17] Nestor M, Schmidt W. Empathie. Menschenkenntnis 1989 Apr; 4: 8-13.
[18] Nussbaumer E. Übertragung und ihre Auflösung. Menschenkenntnis 1989 Mai; 4: 14-20.
[19] Meerwein Fritz. Das ärztliche Gespräch. Bern: Verlag Hans Huber; 1986; S. 66.
[20] Meerwein Fritz. Das ärztliche Gespräch. Bern: Verlag Hans Huber; 1986; S. 66.
[21] Clyne MB, Hawes AJ, Lask A, Saville PR. The discontented patient. J. Coll. gen. Pract. 1963; 6: 87-102
[22] Paul Chris. Schuld/Macht/Sinn. Gütersloh: Gütersloher Verlagshaus; 2015; S. 22ff.
[23] Weiher Erhard. Das Geheimnis des Lebens berühren. Stuttgart: Kohlhammer; 2009; S. 250.
[24] Kübler-Ross Elisabeth.Interviews mit Sterbenden. München: Droemersche Verlagsanstalt Th. Knaur Nachf.;1999; S. 73ff.
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